…….......................................... dnia ......................

 …………………………………..................................                                                                                                
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskującego - Inwestora)

…………………………………..................................                                                                                                
                                           (ulica)

…………………………………..................................                                                                                                
                                  (kod i miejscowość)

…………………………………..................................                                                                                                
                                         (PESEL)  

…………………………………..................................                                                                                                
                                          (KRS)  

…………………………………..................................                                                                                                
                                        (telefon)  

Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Mickiewicza 9
83 – 200 Starogard Gd.
nr tel. 058 / 562 – 34 – 61

W N I O S E K

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej w celu umieszczenia w pasie drogowym liniowych urządzeń obcych

1.	Lokalizacja:
•	droga powiatowa nr:  ......…………………………………………………………...…

•	ulica:  ………………………………………………………………………………...…

•	miejscowość:  ….…………………………………………………………………….....

•	działka nr:  ….……………………………………………………………………….....

•	obręb ewidencyjny:  ….………………………………………………………………..

•	jednostka ewidencyjna:  ….…………………………………………………………...

•	obszar zabudowany / poza obszarem zabudowanym*

2.	Cel zajęcia – rodzaj umieszczanego urządzenia:

       ……........................................................................................................................................

       ……........................................................................................................................................

      …….........................................................................................................................................

3.	Powierzchnia rzutu poziomego liniowych urządzeń obcych (podać w m2):

•	długość:  ……………………………………………  m

•	średnica  ……………………………………………  m

długość  ..........................  m x średnica  ………………….  m = ………………  m2

4.	Inwestor:
•	imię i nazwisko lub nazwa podmiotu:  ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

•	adres:  ……………………………………………………………………...…….……..

…………………………………………………………………………………………..

•	telefon:  …………………………………………………………………………………

5.	Decyzja zezwalająca na lokalizację urządzeń w pasie drogowym:
•	nr decyzji zezwalającej na lokalizację urządzenia w pasie drogowym:
         …………………………………………………………………………………………..

•	data wydania decyzji zezwalającej na lokalizację urządzenia w pasie drogowym:

…………………………………………………………………………………………..

6.	Termin zajęcia pasa drogowego w celu umieszczenia urządzeń w pasie drogowym:

od dnia  .........................................................................................  na czas nieokreślony.     

                                                                               ........................................................................
                                                                                      (czytelny  podpis Wnioskodawcy )

Załączniki do wniosku**:
1.	Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1 : 1000 lub 1 : 500, z zaznaczeniem lokalizacji urządzeń objętych wnioskiem. 
2.	Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego                    w pasie drogowym lub zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej. 
3.	Kserokopię decyzji zarządcy drogi zezwalającej na lokalizację urządzeń w pasie drogowym.
4.	Projekt budowlany obiektu lub urządzeń umieszczanych w pasie drogowym wraz                       z uzgodnieniami (do wglądu).
5.	Inne***:  ……………………………………………………………………………………

*       niepotrzebne skreślić
**     należy wykreślić dokumenty, które nie są dołączone do wniosku
***   w zależności od charakteru inwestycji Powiatowy Zarząd Dróg w Starogardzie 
         Gdańskim może zażądać dodatkowych dokumentów

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest pod adresem: http://www.pzdstg.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Starogardzie Gd., ul. Mickiewicza 9, 83-200 Starogard Gdański.