...................................., dnia ..............................

…………………………………....................                                                                                
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskującego)

………………………………….....................
                                  (ulica)

………………………………….....................
                        (kod i miejscowość)

………………………………….....................
                           (PESEL)  

………………………………….....................
                            (KRS)  

………………………………….....................
                                (telefon)  
Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Mickiewicza 9
83 – 200 Starogard Gd.
tel. 058 / 562 – 34 - 61

W N I O S E K

O wydanie zezwolenia na umieszczenie stoiska, obiektu budowlanego* w pasie drogowym drogi powiatowej   

................................................................................................................................................................
                ( nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowość, teren zabudowany, teren niezabudowany, nr działki )

1. Rodzaj stoiska, obiektu budowlanego*:
 
    ………………………………………………………………………………………………………
             
2. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego: dł. ................................... m, szer. ………………… m
			
3. Osoba odpowiedzialna za stan, bezpieczeństwo i porządek w rejonie stoiska, obiektu  
    budowlanego*:

   …………………….............................................................................................................................
( imię, nazwisko, nr tel. )

4. Okres zajęcia pasa drogowego:

    od dnia  ..............................................................  do dnia  ................................................................

    z wyłączeniem:    sobót	        niedziel         dni świątecznych	

	                                                                                    ......................................................................................
							                             ( podpis wnioskodawcy) 

Załączniki do wniosku:
1. Mapa sytuacyjno – wysokościowa do celów informacyjnych w skali 1 : 1000 lub 1 : 500                       
    z zaznaczoną lokalizacją wnioskowanego stoiska lub obiektu – 2 egzemplarze.
2. Pozwolenie na budowę wydane przez Wydział Budownictwa i Gospodarki Przestrzennej                                     
    Starostwa Powiatowego w Starogardzie Gd. lub zgłoszenie budowy organowi administracji   
    architektoniczno - budowlanej w przypadku obiektu budowlanego.                       
   3. Pełnomocnictwo wydane zgodnie a art. 33 Kpa z naniesioną opłatą skarbową w wysokości  
       17,00 zł - jeżeli w imieniu inwestora występuje pełnomocnik. 

* niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest pod adresem: http://www.pzdstg.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Starogardzie Gd.,
ul. Mickiewicza 9, 83-200 Starogard Gdański.