...................................., dnia ..............................

…………………………………....................                                                                                
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskującego)

………………………………….....................
                                  (ulica)

………………………………….....................
                        (kod i miejscowość)

………………………………….....................
                           (PESEL)  

………………………………….....................
                            (KRS)  

………………………………….....................
                                (telefon)  

Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Mickiewicza 9
83 – 200 Starogard Gd.
tel. 058 / 562 – 34 - 61

W N I O S E K

O wydanie zezwolenia na umieszczenie tablicy reklamowej w pasie drogowym drogi powiatowej   

................................................................................................................................................................
                   ( nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowość, teren zabudowany, nr działki )

1. Powierzchnia tablicy reklamowej: dł. .................................... m, szer. ……………………… m
			
  tablica jednostronna	  tablica dwustronna

2. Osoba odpowiedzialna za stan, bezpieczeństwo i porządek w rejonie tablicy reklamowej:

   …………………….............................................................................................................................
( imię, nazwisko, nr tel. )

3. Okres zajęcia pasa drogowego:

od dnia  ................................................................  do dnia  ..................................................................

z wyłączeniem:    sobót	  niedziel         dni świątecznych	

	                                                                                    ......................................................................................
							                                 ( podpis wnioskodawcy) 
Załączniki do wniosku:
1. Mapa sytuacyjno – wysokościowa do celów informacyjnych w skali 1 : 1000 lub 1 : 500                               
    z zaznaczoną lokalizacją wnioskowanej reklamy – 2 egzemplarze.
2. Rysunek zawierający treść i kolorystykę reklamy.
3. Pozwolenie na budowę wydane przez Wydział Budownictwa i Gospodarki Przestrzennej                                     
    Starostwa Powiatowego w Starogardzie Gd. lub zgłoszenie budowy organowi administracji   
    architektoniczno - budowlanej w przypadku reklam trwale związanych.                       
   4. Pełnomocnictwo wydane zgodnie a art. 33 Kpa z opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł - jeżeli 
       w imieniu inwestora występuje pełnomocnik. 

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest pod adresem: http://www.pzdstg.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Starogardzie Gdańskim,
ul. Mickiewicza 9, 83-200 Starogard Gdański.