…….......................................... dnia ......................

   
…………………………………....................                                                                                (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskującego)

………………………………….....................
                                  (ulica)

………………………………….....................
                           (kod i miejscowość)

………………………………….....................
                                  (PESEL)  

………………………………….....................
                                    (KRS)  

………………………………….....................
                                   (telefon)  

Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Mickiewicza 9
83 – 200 Starogard Gd.
nr tel. 058 / 562 – 34 – 61

W N I O S E K

Proszę o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej w celu prowadzenia robót w pasie drogowym

1.	Lokalizacja:
•	droga powiatowa nr:  ......…………………………………………………………...…

•	ulica:  ………………………………………………………………………………...…

•	miejscowość:  ….…………………………………………………………………….....

•	działka nr:  ….……………………………………………………………………….....

•	obręb ewidencyjny:  ….………………………………………………………………..

•	jednostka ewidencyjna:  ….…………………………………………………………...

•	obszar zabudowany / poza obszarem zabudowanym*

2.	Cel zajęcia – rodzaj planowanych robót:

       ……........................................................................................................................................

       ……........................................................................................................................................

      …….........................................................................................................................................

3.	Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:*

Element pasa drogowego

Rodzaj nawierzchni	
Długość
(m)	
Szerokość
(m)	
Powierzchnia
(m2)	

Jezdnia przy zajęciu do              50 % szerokości

Jezdnia przy zajęciu powyżej 50 %  do 100 % szerokości

Chodnik

Pobocze

Inne elementy
……………….

				

Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas  
      wykonywania robót wg dołączonego harmonogramu:*

4.	Inwestor:
•	imię i nazwisko lub nazwa podmiotu:  ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..

•	adres:  ……………………………………………………………………...…….……..

…………………………………………………………………………………………..

•	telefon:  …………………………………………………………………………………

5.	Wykonawca robót:
•	imię i nazwisko lub nazwa podmiotu:  …………………………………………….…

.......................................................................................................................................

•	adres:  …………………………………………………………………………………..

.......................................................................................................................................

•	telefon:  …………………………………………………………………………………

6.	Decyzja zezwalająca na lokalizację urządzeń w pasie drogowym:
•	nr decyzji zezwalającej na lokalizację urządzenia w pasie drogowym:
         …………………………………………………………………………………………..

•	data wydania decyzji zezwalającej na lokalizację urządzenia w pasie drogowym:

…………………………………………………………………………………………..

7.	Projekt tymczasowej organizacji ruch:
•	nr zatwierdzenia projektu tymczasowej organizacji ruchu drogowego:  

           …………………………………………………………………………………………....
•	data wydania zatwierdzenia projektu tymczasowej organizacji ruchu 

drogowego:  ……………………………………………………………………….....

8.	Osoba odpowiedzialna za teren budowy i prowadzone roboty w pasie drogowym:

•	imię i nazwisko:  ……………………………………………………………………….

..................................................................................................................................  

•	telefon:  …………………………………………………………………………………

9.	Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie miejsca robót:

•	imię i nazwisko:  ……………………………………………………………………….

..................................................................................................................................  

•	telefon:  …………………………………………………………………………………

10.	Kierownik budowy:

•	imię i nazwisko:  ……………………………………………………………………….

•	telefon:  …………………………………………………………………………………

•	nr uprawnień:  …………………………………………………………………………

11.	Inspektor nadzoru:

•	imię i nazwisko:  ……………………………………………………………………….

•	telefon:  …………………………………………………………………………………

•	nr uprawnień:  …………………………………………………………………………

12.	Termin zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót:

od dnia  .....................................................  do dnia  ……………………………………  

      wg dołączonego harmonogramu robót*   

                                                                               ........................................................................
                                                                                    (czytelny  podpis Wnioskodawcy )

Załączniki do wniosku**:
1.	Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1 : 1000 lub 1 : 500, z zaznaczeniem granic                      i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.
2.	Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian                   w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych.
3.	Ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10.000 lub 1 : 25.000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informację o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu.
4.	Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego                  w pasie drogowym lub zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno – budowlanej lub zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych                           i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego                    i kartograficznego.
5.	Kserokopię decyzji zarządcy drogi zezwalającej na lokalizację urządzeń w pasie drogowym.
6.	Projekt budowlany obiektu umieszczonego w pasie drogowym wraz z uzgodnieniami               (do wglądu).
7.	Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym (w przypadkach etapowego prowadzenia robót).
8.	Inne***:  ……………………………………………………………………………………

U W A G A: 
1.	Powierzchnia zajętego pasa drogowego obejmuje cały plac budowy (miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów itp.) oraz powierzchnię zajętą przez sprzęt (maszyny budowlane i inne urządzenia techniczne).
2.	Złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego. Może to nastąpić                        po uzyskaniu od zarządcy drogi decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego.
*       niepotrzebne skreślić
**     należy wykreślić dokumenty, które nie są dołączone do wniosku
***   w zależności od charakteru inwestycji Powiatowy Zarząd Dróg w Starogardzie 
         Gdańskim może zażądać dodatkowych dokumentów
Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest pod adresem: http://www.pzdstg.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Starogardzie Gd., ul. Mickiewicza 9, 83-200 Starogard Gdański.