…………………………  dnia  ……………..

….………………………………....................                                                                                         
 (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskującego)

………………………………….....................
                                  (ulica)

………………………………….....................
                           (kod i miejscowość)

………………………………….....................
                                  (PESEL)  

………………………………….....................
                                    (KRS)  

………………………………….....................
                                   (telefon)  

Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Mickiewicza 9
83 – 200 Starogard Gd.
tel. 058 / 562 – 34 – 61

W N I O S E K

o wydanie zgody na lokalizację nowego / remont / przebudowę istniejącego* zjazdu  

zwykłego / technicznego / awaryjnego* klasy ……………………………………………..                   

z drogi powiatowej Nr  ……………… – ul.  ……………………………. w miejscowości

…………………………………………… 
 
na działkę nr  .……………………  służącego jako zjazd do: ….……………………………

….….............................................................................................................................................
 
….….............................................................................................................................................

Remont zjazdu / przebudowa zjazdu* będzie polegał(a) na: 

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

                                                                                                   ….……………………………...
                                                                                                 ( podpis wnioskodawcy – Inwestora )

Załączniki do wniosku:
   1. Mapa sytuacyjno – wysokościowa do celów informacyjnych w skali 1:500 lub 1:1000                 
       z zaznaczoną lokalizacją wnioskowanego zjazdu – 2 egzemplarze.
   2. Akt dysponowania gruntem potwierdzający prawo władania nieruchomością.                                
   3. Pełnomocnictwo wydane zgodnie a art. 33 Kpa z opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł                
       - jeżeli w imieniu inwestora występuje pełnomocnik. 

* niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest pod adresem: http://www.pzdstg.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Starogardzie Gd.,
ul. Mickiewicza 9, 83-200 Starogard Gdański.