…………………………  dnia  ……………..
…………………………………....................                                                                                (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskującego)

………………………………….....................
                                  (ulica)

………………………………….....................
                           (kod i miejscowość)

………………………………….....................
                                  (PESEL)  

………………………………….....................
                                    (KRS)  

………………………………….....................
                                   (telefon)  

Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Mickiewicza 9
83 – 200 Starogard Gd.
tel. 058/ 562 – 34 – 61

W N I O S E K

o wydanie zgody na lokalizację liniowego urządzenia obcego / urządzenia obcego innego niż liniowe* 

w pasie drogi powiatowej Nr …………………… - ul. ……………………………………… 

w miejscowości ………………………………………… przez działki nr …...………………

…………………………………………………………………………………………………...

  teren zabudowany 	  teren niezabudowany

celem wykonania - opis inwestycji:  …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

                                                                                               ……………………………………
                                                                                                  ( podpis wnioskodawcy – Inwestora )
Załączniki do wniosku:
1. Mapa zasadnicza do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną    
    lokalizacją wnioskowanej inwestycji – 2 egzemplarze.
2. Pełnomocnictwo wydane zgodnie z art. 33 Kpa z opłatą skarbową w wysokości 17,00zł                   
    - jeżeli w imieniu inwestora występuje pełnomocnik. 

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest pod adresem: http://www.pzdstg.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Starogardzie Gd.,
ul. Mickiewicza 9, 83-200 Starogard Gdański.