……...................................... dnia .......................

…………………………………..................................                                                                                                
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskującego - Inwestora)

…………………………………..................................                                                                                                
                                           (ulica)

…………………………………..................................                                                                                                
                                  (kod i miejscowość)

…………………………………..................................                                                                                                
                                         (PESEL)  

…………………………………..................................                                                                                                
                                          (KRS)  

…………………………………..................................                                                                                                
                                        (telefon)  

Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Mickiewicza 9
83 – 200 Starogard Gd.
nr tel. 562 – 34 – 61

W N I O S E K

O wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej 

.......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...
( nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowość, teren zabudowany / niezabudowany, nr działki )

1. Budowa nowego / remont / przebudowa istniejącego* zjazdu zwykłego / technicznego / 
    
   awaryjnego* klasy …………………………….... do działki nr …………………….…….,

    służącego jako zjazd do ….................................................................................................

    ….............................................................................................................................................
 
   ….............................................................................................................................................

2. Rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:

.....................................rodzaj nawierzchni............................szer.....................dług.....................

.....................................rodzaj nawierzchni............................szer.....................dług.....................

.....................................rodzaj nawierzchni............................szer.....................dług.....................

3. Wykonawcą robót będzie: ( nazwa, adres, nr tel. ) ...............................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

4. Osobą odpowiedzialną za prowadzone roboty z ramienia wykonawcy będzie:

( imię, nazwisko, nr tel. ) .............................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...

.......................................................................................................................................................

5. Okres zajęcia pasa drogowego:

od dnia ................................................................ do dnia ............................................................ 

6. Nr decyzji oraz data wydania – uzgodnienia projektu:  ....................................................

………………………………………………………………………………………………...…

                                                                                                  .....................................................
                                                                                                    ( podpis wnioskodawcy – Inwestora )

Załączniki do wniosku:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1 : 1000 lub 1 : 500 z zaznaczeniem granic                          
    i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.  
2. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu drogowego.
3. Ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10 000 lub 1 : 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego 
    odcinka pasa drogowego.
4. Kopia decyzji zezwalającej na lokalizację zjazdu z drogi powiatowej.
5. Uzgodniony przez Powiatowy Zarząd Dróg egzemplarz projektu budowlanego wraz                     
    z decyzją uzgadniającą ( do wglądu ).
6. Harmonogram robót – w przypadku etapowego prowadzenia robót.
   7. Pełnomocnictwo wydane zgodnie a art. 33 Kpa z opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł                
       - jeżeli w imieniu inwestora występuje pełnomocnik. 
U W A G A: za zajęcie pasa drogowego rozumie się obszar, na którym prowadzone są roboty wraz z niezbędnymi do ich wykonania maszynami budowlanymi i innymi urządzeniami technicznymi. 

* niepotrzebne skreślić

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest pod adresem: http://www.pzdstg.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Starogardzie Gd.,
ul. Mickiewicza 9, 83-200 Starogard Gdański.