……...................................... dnia .......................

…………………………………....................                                                                                
(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu wnioskującego)

………………………………….....................
                                  (ulica)

………………………………….....................
                        (kod i miejscowość)

………………………………….....................
                                  (PESEL)  

………………………………….....................
                                   (KRS)  

………………………………….....................
                                 (telefon)  

Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Mickiewicza 9
83 – 200 Starogard Gd.
nr tel. 058 / 562 – 34 – 61

W N I O S E K

O wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej 

.......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...
( nr i nazwa drogi, odcinka, miejscowość, teren zabudowany / niezabudowany, nr działki )

1. Rodzaj awarii: ……………....................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

2. Rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas usunięcia awarii:

.....................................rodzaj nawierzchni............................szer.....................dług.....................

.....................................rodzaj nawierzchni............................szer.....................dług.....................

.....................................rodzaj nawierzchni............................szer.....................dług.....................

3. Wykonawcą robót będzie: ( nazwa, adres, nr tel. ) ...............................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

4. Osobą odpowiedzialną za prowadzone roboty z ramienia wykonawcy będzie:

( imię, nazwisko, nr tel. ) .............................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...
5. Okres zajęcia pasa drogowego:

od dnia ................................................................ do dnia ............................................................ 

                                                                                                  .....................................................
                                                                                                           ( podpis wnioskodawcy )

Załączniki do wniosku:
1. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1 : 1000 lub 1 : 500 z zaznaczeniem granic                          
    i podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego.  
2. Ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10 000 lub 1 : 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego 
    odcinka pasa drogowego.
3. Harmonogram robót – w przypadku etapowego prowadzenia robót.
   4. Pełnomocnictwo wydane zgodnie a art. 33 Kpa z opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł                 
       - jeżeli w imieniu inwestora występuje pełnomocnik. 

U W A G A: za zajęcie pasa drogowego rozumie się obszar, na którym prowadzone są roboty wraz z niezbędnymi do ich wykonania maszynami budowlanymi i innymi urządzeniami technicznymi. 

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych dostępna jest pod adresem: http://www.pzdstg.pl/ oraz w siedzibie Powiatowego Zarządu Dróg w Starogardzie Gd.,
ul. Mickiewicza 9, 83-200 Starogard Gdański.